หลายคนมีประกันสุขภาพ แต่เมื่อแพทย์แจ้งว่าต้องผ่าตัดหรือเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล กลับไม่รู้ว่าควรทำอะไรเป็นอันดับแรก

คำตอบคือ "ทำ PRE-CLAIM"

การทำ PRE-CLAIM จะช่วยให้ทราบล่วงหน้าว่า บริษัทประกันจะให้ความคุ้มครองหรือไม่ และต้องสำรองจ่ายเท่าใด ก่อนเข้ารับการรักษาจริง ช่วยลดความกังวลเรื่องค่าใช้จ่ายได้มาก

PRE-CLAIM คืออะไร?

PRE-CLAIM (Pre-Authorization หรือการขออนุมัติค่ารักษาล่วงหน้า)

คือ

การส่งข้อมูลการรักษาให้บริษัทประกันพิจารณาล่วงหน้า ก่อนเข้ารับการรักษา

บริษัทประกันจะตรวจสอบว่า

• กรมธรรม์ยังมีผลบังคับหรือไม่
• โรคที่รักษาอยู่ในความคุ้มครองหรือไม่
• วงเงินคุ้มครองเพียงพอหรือไม่
• มีข้อยกเว้นหรือไม่
• อนุมัติค่ารักษาได้ประมาณเท่าใด

เมื่อได้รับการอนุมัติแล้ว วันเข้ารักษาจะดำเนินการได้สะดวกและรวดเร็วยิ่งขึ้น

PRE-CLAIM เหมาะกับใคร?

เหมาะกับผู้เอาประกันที่กำลังจะ

✅ ผ่าตัด

✅ นอนโรงพยาบาล (IPD)

✅ ส่องกล้อง

✅ MRI / CT Scan

✅ ทำหัตถการที่มีค่าใช้จ่ายสูง

✅ รักษาโรคร้ายแรง

หรือการรักษาที่แพทย์นัดล่วงหน้า

ใครได้ประโยชน์จาก PRE-CLAIM?

1. ผู้เอาประกัน

รู้ก่อนว่าประกันจ่ายหรือไม่

ไม่ต้องลุ้นหลังรักษาเสร็จ

2. ครอบครัว

สามารถเตรียมเงินสำรองได้

หากมีค่าใช้จ่ายส่วนเกิน

3. โรงพยาบาล

ดำเนินเรื่องกับบริษัทประกันได้รวดเร็ว

ลดขั้นตอนในวัน Admit

4. บริษัทประกัน

สามารถตรวจสอบข้อมูลก่อนอนุมัติ

ทำให้การจ่ายสินไหมมีความถูกต้อง

ประโยชน์ของ PRE-CLAIM

✅ รู้วงเงินก่อนรักษา

ทราบทันทีว่า

• ประกันจ่ายเท่าไร
• ต้องสำรองจ่ายหรือไม่
• มีค่าใช้จ่ายส่วนเกินหรือไม่

✅ ลดความเครียด

ไม่ต้องกังวลว่าจะถูกปฏิเสธหลังรักษา

✅ วัน Admit เร็วขึ้น

เมื่อเอกสารผ่านการอนุมัติแล้ว

โรงพยาบาลสามารถดำเนินการได้รวดเร็ว

✅ ลดภาระสำรองจ่าย

หากโรงพยาบาลเป็นคู่สัญญากับบริษัทประกัน และได้รับอนุมัติ PRE-CLAIM แล้ว หลายกรณีอาจไม่ต้องสำรองจ่าย หรือชำระเฉพาะส่วนที่เกินความคุ้มครอง

ขั้นตอนการทำ PRE-CLAIM

ขั้นตอนที่ 1

พบแพทย์

แพทย์วินิจฉัยโรค

และแนะนำแนวทางการรักษา

ขั้นตอนที่ 2

แพทย์ออกเอกสาร

เช่น

• ใบรับรองแพทย์
• ผลตรวจ
• แผนการรักษา
• ประมาณการค่ารักษา

ขั้นตอนที่ 3

แจ้งเจ้าหน้าที่ประกันของโรงพยาบาล

แจ้งว่าต้องการ

ทำ PRE-CLAIM

ขั้นตอนที่ 4

โรงพยาบาลส่งเอกสาร

ไปยังบริษัทประกัน

เพื่อขออนุมัติ

ขั้นตอนที่ 5

บริษัทประกันตรวจสอบ

• กรมธรรม์
• เงื่อนไขความคุ้มครอง
• โรคที่รักษา
• วงเงิน

หากข้อมูลยังไม่ครบ อาจขอเอกสารเพิ่มเติมหรือสอบถามข้อมูลทางการแพทย์เพิ่มเติม

ขั้นตอนที่ 6

แจ้งผลอนุมัติ

บริษัทประกันแจ้งผลกลับมายังโรงพยาบาล

จากนั้นโรงพยาบาลจะแจ้งผู้ป่วย

ขั้นตอนที่ 7

เข้ารับการรักษา

ในวันที่นัดหมาย

ดำเนินการตามแผนการรักษา

เอกสารที่มักใช้ในการทำ PRE-CLAIM

• บัตรประชาชน
• บัตรประกันสุขภาพ
• เลขกรมธรรม์
• ใบรับรองแพทย์
• ผลตรวจ
• ประวัติการรักษา
• แผนการรักษา
• ประมาณการค่ารักษา

(โรงพยาบาลมักเป็นผู้รวบรวมและส่งเอกสารให้บริษัทประกัน)

PRE-CLAIM ไม่ใช่การอนุมัติทุกกรณี

การได้รับอนุมัติ PRE-CLAIM ไม่ได้หมายความว่าบริษัทประกันจะจ่ายทุกค่าใช้จ่ายเสมอไป เพราะยังขึ้นอยู่กับ

• เงื่อนไขของกรมธรรม์
• ข้อยกเว้น
• วงเงินคุ้มครอง
• ความจำเป็นทางการแพทย์
• ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงในวันรักษา

ลูกค้าควรทำ PRE-CLAIM เมื่อไร?

ควรทำทันที เมื่อแพทย์แจ้งว่า

• ต้องผ่าตัด
• ต้องนอนโรงพยาบาล
• มีการตรวจพิเศษราคาแพง
• มีการรักษาที่สามารถนัดหมายล่วงหน้าได้

ยิ่งส่งเรื่องเร็ว ก็ยิ่งมีเวลาตรวจสอบเอกสารและเตรียมความพร้อมก่อนวันรักษา

สรุป

PRE-CLAIM คือการขออนุมัติความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลล่วงหน้าก่อนเข้ารับการรักษา ช่วยให้ผู้เอาประกันทราบสิทธิและวงเงิน ลดความกังวลเรื่องค่าใช้จ่าย ทำให้ขั้นตอนในวันเข้ารักษาราบรื่นขึ้น และลดโอกาสเกิดปัญหาเรื่องการเคลมภายหลังเมื่อเป็นการรักษาตามเงื่อนไขของกรมธรรม์