มีประกันสังคมแล้ว ต้องทำประกันสุขภาพไหม? เปรียบเทียบสิทธิและความคุ้มครองที่ควรรู้

ถ้าวันนี้คุณมีประกันสังคมอยู่แล้ว แต่เกิดเจ็บป่วยและต้องใช้ค่ารักษา 500,000 บาท คุณจะใช้สิทธิอะไร และเงินส่วนไหนจะเป็นความรับผิดชอบของคุณ?

ประกันสังคมมีประโยชน์มาก

ในปี 2569 ผู้ประกันตน ม.33 และ ม.39 ยังมีสิทธิตรวจสุขภาพฟรี 14 รายการ ครอบคลุมการตรวจคัดกรองหลายด้าน เช่น น้ำตาลในเลือด การทำงานของไต ไขมันในเลือด การคัดกรองมะเร็งบางชนิด และการถ่ายภาพรังสีทรวงอก เป็นต้น

นอกจากนี้ ในปี 2569 ยังมีการเพิ่มและปรับปรุงสิทธิประโยชน์ด้านทันตกรรม เช่น การผ่าฟันคุด ฟันปลอม และรากฟันเทียม โดยเริ่มใช้สิทธิใหม่ตั้งแต่วันที่ 1 พฤษภาคม 2569 ตามเงื่อนไขที่กำหนด

ดังนั้น เราไม่ควรมองว่าประกันสังคม “ไม่เพียงพอ” แบบเหมารวม

แต่คำถามที่สำคัญกว่าคือ

“ประกันสังคมครอบคลุมอะไรแล้ว และความเสี่ยงส่วนไหนที่เรายังต้องรับเอง?”

แล้วประกันสุขภาพส่วนตัวเข้ามาช่วยอะไร?

1. เพิ่มทางเลือกในการเข้ารับการรักษา

สิทธิประกันสังคมมีระบบและเงื่อนไขการใช้บริการของตัวเอง ขณะที่ประกันสุขภาพส่วนตัวบางแผนอาจเพิ่มทางเลือกในการเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนหรือสถานพยาบาลในเครือข่าย ตามเงื่อนไขของกรมธรรม์

ดังนั้น หากคุณให้ความสำคัญกับการเข้ารับบริการในโรงพยาบาลเอกชน ควรตรวจสอบว่าแผนประกันที่เลือกมีเครือข่ายโรงพยาบาลและเงื่อนไขการใช้บริการอย่างไร

2. ช่วยบริหารความเสี่ยงจากค่ารักษาพยาบาล

ประกันสุขภาพช่วยให้เราสามารถบริหารความเสี่ยงด้านค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลได้ โดยบริษัทประกันจะจ่ายผลประโยชน์ตามวงเงินและเงื่อนไขที่ระบุไว้ในกรมธรรม์

การรักษาพยาบาลบางกรณีอาจมีค่าใช้จ่ายสูง โดยเฉพาะการรักษาที่ต้องนอนโรงพยาบาล การผ่าตัด การใช้เครื่องมือทางการแพทย์ หรือยาบางประเภทที่มีค่าใช้จ่ายสูง

หากไม่มีความคุ้มครองเพียงพอ ค่าใช้จ่ายส่วนที่เกินจากสิทธิที่เรามีอาจกลายเป็นภาระที่ต้องรับผิดชอบด้วยตัวเอง

หัวใจของประกันสุขภาพจึงไม่ใช่การทำให้การรักษา “ฟรี” แต่คือการช่วยโอนความเสี่ยงด้านค่าใช้จ่ายตามความคุ้มครองที่เราเลือกไว้

3. เครือข่ายโรงพยาบาลและเงื่อนไขการใช้สิทธิ

ประกันสุขภาพแต่ละแบบมีเครือข่ายโรงพยาบาล เงื่อนไขการเคลม และข้อกำหนดแตกต่างกัน

บางแผนอาจเพิ่มทางเลือกในการเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนหรือสถานพยาบาลในเครือข่ายตามเงื่อนไขของกรมธรรม์

ดังนั้น ก่อนซื้อควรตรวจสอบว่า

• โรงพยาบาลที่เราต้องการใช้บริการอยู่ในเครือข่ายหรือไม่
• สามารถใช้สิทธิแบบไม่ต้องสำรองจ่ายได้หรือไม่
• มีเงื่อนไขการเคลมอย่างไร
• มีวงเงินและข้อจำกัดอะไรบ้าง

อย่าดูเพียงว่า “มีประกันสุขภาพ” แต่ควรรู้ด้วยว่า “ใช้ประกันสุขภาพอย่างไร”

เปรียบเทียบประกันสังคมกับประกันสุขภาพส่วนตัว

รายละเอียดความคุ้มครองและสิทธิประโยชน์ขึ้นอยู่กับหลักเกณฑ์ของประกันสังคมและเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละแบบ ควรตรวจสอบข้อมูลล่าสุดก่อนตัดสินใจ

ใครบ้างที่ “อาจ” ควรพิจารณาประกันสุขภาพเพิ่มเติม?

① คนที่ต้องการเพิ่มทางเลือกในการรักษา

หากคุณให้ความสำคัญกับการเข้ารับบริการในโรงพยาบาลเอกชน หรือมีโรงพยาบาลที่ต้องการใช้บริการเป็นประจำ ควรตรวจสอบว่าประกันสุขภาพที่เลือกมีเครือข่ายและเงื่อนไขการใช้บริการอย่างไร

② คนที่มีเงินออม แต่ไม่อยากนำเงินก้อนใหญ่ไปรักษา

ลองนึกภาพว่า

คุณมีเงินเก็บ 2 ล้านบาท และตั้งใจเก็บเงินก้อนนี้ไว้สำหรับการเกษียณ

แต่วันหนึ่งต้องใช้เงิน 700,000 บาท ในการรักษาพยาบาล

คุณยังมีเงิน 2 ล้านบาทสำหรับเกษียณอยู่ไหม?

คุณยังมีเงินอยู่ค่ะ แต่เงิน 700,000 บาทที่นำมาใช้รักษา คือเงินที่ถูกดึงออกจากเป้าหมายทางการเงินก่อนเวลา

ประกันสุขภาพจึงไม่ได้มีหน้าที่เพียง “จ่ายค่ารักษา”

แต่เป็นหนึ่งในเครื่องมือที่ช่วย บริหารความเสี่ยงและปกป้องเป้าหมายทางการเงินของเรา

③ คนที่ต้องการลดความเสี่ยงจากค่ารักษาก้อนใหญ่

เราไม่จำเป็นต้องซื้อความคุ้มครองทุกอย่าง

ลองถามตัวเองว่า

“ค่าใช้จ่ายส่วนไหนที่เราจ่ายเองได้ และค่าใช้จ่ายก้อนใหญ่ส่วนไหนที่เราไม่อยากรับความเสี่ยงเอง?”

คำตอบจะช่วยให้เรารู้ว่า ควรเลือกความคุ้มครองแบบใด และควรจัดสรรงบประมาณเท่าไร

④ คนที่มีประกันกลุ่มจากบริษัท

มีประกันกลุ่มจากบริษัทแล้ว ยังต้องทำประกันสุขภาพส่วนตัวไหม?

ไม่จำเป็นว่าทุกคนต้องทำเพิ่ม แต่ควรตรวจสอบความคุ้มครองที่มีอยู่ก่อน

ลองเช็ก 7 เรื่องนี้:

• วงเงินค่ารักษาเท่าไร?
• ค่าห้องเท่าไร?
• มี OPD หรือไม่?
• มี Deductible หรือไม่?
• มีความคุ้มครองโรคร้ายแรงหรือไม่?
• คุ้มครองถึงอายุเท่าไร?
• หากลาออกหรือเปลี่ยนงาน ความคุ้มครองสิ้นสุดหรือไม่?

หากพบว่าความคุ้มครองยังมีช่องว่าง จึงค่อยพิจารณาว่า ควรเติมส่วนใด

แล้วมีประกันสังคมแล้ว จำเป็นต้องทำประกันสุขภาพหรือไม่?

ไม่มีคำตอบเดียวสำหรับทุกคน

หากประกันสังคมที่มีอยู่ตอบโจทย์ความต้องการ และคุณมีเงินสำรองเพียงพอที่จะรับความเสี่ยงส่วนที่เหลือได้ คุณอาจยังไม่จำเป็นต้องซื้อความคุ้มครองเพิ่มเติมในทันที

แต่หากคุณต้องการเพิ่มทางเลือกในการรักษา ต้องการบริหารความเสี่ยงจากค่ารักษาพยาบาลก้อนใหญ่ หรือไม่ต้องการนำเงินออมสำหรับเป้าหมายสำคัญ เช่น การเกษียณ มาใช้เป็นค่ารักษา การพิจารณาประกันสุขภาพเพิ่มเติมก็อาจเป็นทางเลือกหนึ่ง

หัวใจจึงไม่ใช่ “ต้องซื้อประกันเพิ่มหรือไม่”

แต่คือ

“ความเสี่ยงด้านสุขภาพที่เรามีอยู่ในวันนี้ เรารับเองได้มากแค่ไหน?”

ก่อนซื้อประกัน ลองทบทวนสิทธิและความคุ้มครองที่มีอยู่ทั้งหมดก่อน

ประกันสังคม + ประกันกลุ่ม + ประกันสุขภาพส่วนตัว + เงินสำรอง

แล้วจึงค่อยดูว่า “ช่องว่าง” อยู่ตรงไหน

เพราะการวางแผนที่ดี ไม่ใช่การซื้อประกันให้มากที่สุด แต่คือการมีความคุ้มครองที่เหมาะสมกับความเสี่ยงและเป้าหมายชีวิตของเรา

Savingplandee | วางแผนวันนี้ เพื่อชีวิตที่ดีกว่า

ก่อนซื้อประกันสุขภาพเพิ่ม ลองเช็กก่อนว่าคุณมีสิทธิและความคุ้มครองอะไรอยู่แล้วบ้าง